A carta chegou na caixa do e-mail ou veio impressa pelo correio, com o timbre do plano, o CNPJ, o número da carteirinha e um número de protocolo. E depois, a palavra que você não esperava: negativa.

Negativa de cobertura. Procedimento não autorizado. Tratamento não coberto pelo seu plano.

Você leu. Releu. Ligou para a central e ouviu o atendente repetir, com paciência mecânica, que o plano estava dentro das regras. Que havia pouco a fazer. Que você poderia entrar com recurso, talvez, mas não havia garantias.

O que o atendente não disse é que, na maioria dos casos, a negativa pode ser contestada. E que existe um caminho claro para fazer isso, com etapas, prazos e chances reais de reversão.

Este guia mostra esse caminho.

Antes de qualquer coisa: entenda o que é uma negativa legal e o que é uma negativa abusiva

Nem toda negativa do plano é ilegal. Há situações em que a recusa tem respaldo contratual e regulatório. Mas há situações em que o plano nega o que, por lei, é obrigado a cobrir, seja por interpretação equivocada do contrato, seja por argumento que a jurisprudência já afastou.

Identificar em qual situação você está é o primeiro passo.

Quando a negativa tem maior chance de ser contestada

O plano nega com fundamento mais frágil nas seguintes situações:

O procedimento está no Rol da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar mantém uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória (o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Se o seu tratamento está nessa lista, o plano tem obrigação de cobrir. Ponto.

O procedimento está fora do Rol, mas há justificativa médica robusta. Depois da chamada "revisão do Rol" de 2022, o debate entre "Rol taxativo" e "Rol exemplificativo" ficou mais complexo. A posição consolidada do STJ (EREsp 1.886.929/SP) é de que o Rol é, em geral, taxativo, mas existem exceções importantes: quando há recomendação do médico assistente, ausência de substituto terapêutico coberto pelo plano e evidência científica reconhecida, o tratamento pode ser exigível mesmo fora do Rol.

O plano alega carência, mas a situação é de urgência ou emergência. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) proíbe a alegação de carência em casos de urgência e emergência. Se o médico documenta que a situação é urgente, o plano não pode usar carência como argumento.

O plano alega doença preexistente para tratamentos sem relação com ela. Mesmo que você tenha declarado uma condição preexistente ao contratar o plano, o plano não pode usar isso para negar procedimentos não relacionados a essa condição.

A cláusula contratual usada como fundamento foi declarada nula por tribunais. Vários tipos de cláusula limitadora têm sido sistematicamente afastados pela jurisprudência. Limite de sessões de terapia, exclusão de medicamentos quimioterápicos orais, restrições ao tratamento de doenças crônicas, negativa de tratamento off-label com indicação médica reconhecida: são exemplos de cláusulas que os planos continuam usando, mas que os tribunais têm derrubado.

O guia passo a passo para contestar uma negativa

O caminho está organizado em etapas sequenciais. Cada etapa tem um prazo sugerido. Você não precisa percorrer todas: muitas situações se resolvem nas primeiras etapas, sem precisar de ação judicial.

Etapa 1. Obtenha a negativa por escrito (Dia 0)

Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa 623/2024 da ANS obriga os planos a entregarem toda negativa de cobertura por escrito, com:

• O código do procedimento negado (código ANS ou TUSS)
• O fundamento contratual ou regulatório utilizado
• O prazo e o canal disponível para o beneficiário recorrer

Se o plano negou verbalmente, por telefone ou de forma genérica sem esses elementos, solicite o documento formal. Por e-mail, por escrito ao setor de ouvidoria ou, se necessário, por carta com AR (aviso de recebimento). Guarde o comprovante do pedido.

Sem a negativa por escrito, você não tem o documento-base para os passos seguintes.

Etapa 2. Reúna sua documentação médica (Dia 0 ao Dia 1)

Enquanto aguarda ou após receber a negativa formal, organize estes documentos:

• Laudo ou relatório médico do profissional que indicou o procedimento, com justificativa clínica e CRM do médico
• Prescrição médica com o código do procedimento (quando aplicável)
• Solicitação formal de autorização enviada ao plano (guarde uma cópia)
• Histórico de atendimentos anteriores relacionados ao caso, se houver
• Resultados de exames que embasam a indicação do tratamento

A qualidade da documentação médica é um dos fatores mais determinantes para o resultado da contestação, em qualquer etapa.

Etapa 3. Interponha o recurso interno ao plano (Dia 1 ao Dia 5)

Todos os planos são obrigados a oferecer um canal de recurso interno. Você pode apresentar o recurso por e-mail para a ouvidoria, pelo canal de atendimento ao cliente ou pessoalmente, com protocolo. Ao apresentar o recurso, anexe o laudo médico e indique o fundamento legal que sustenta seu pedido (por exemplo: Rol da ANS, legislação específica, jurisprudência do STJ sobre o tema).

O recurso interno não precisa ser elaborado por advogado. Precisa ser claro, documentado e fundamentado. Guarde o número do protocolo e o recibo do envio.

O prazo para o plano responder ao recurso interno varia conforme a complexidade, mas a ANS estabelece prazos máximos de resposta para autorização de procedimentos, que ficam entre 3 e 21 dias dependendo do tipo de solicitação.

Etapa 4. Registre uma NIP na ANS (Dia 8, se o recurso interno for negado ou sem resposta)

Se o plano mantiver a negativa ou não responder dentro do prazo, abra uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) no portal da ANS (ans.gov.br/proteja). O processo é simples: você preenche o formulário online com os dados do plano, o número do beneficiário, o código do procedimento e a descrição da negativa.

Ao receber a NIP, a ANS notifica o plano, que tem 5 dias úteis para apresentar uma solução. Segundo os dados da própria agência, aproximadamente 80% das NIPs são resolvidas nesse prazo administrativo, sem necessidade de ação judicial. Em muitos casos, a simples abertura da NIP já movimenta o plano a rever a negativa.

Guarde o número do protocolo da NIP. Esse registro também poderá ser usado como evidência em uma eventual ação judicial, caso seja necessário.

Etapa 5. Consulte um advogado especializado (Dia 13, se a NIP não resolver)

Se a NIP não resultar em solução, você chegou ao ponto em que a orientação jurídica profissional é o próximo passo natural. Um advogado especializado em direito à saúde consegue avaliar:

• A viabilidade do seu caso para uma ação judicial
• Qual o tipo de ação mais adequado (tutela antecipada, obrigação de fazer, etc.)
• Se há pedido de tutela de urgência (liminar) cabível na sua situação
• Quais documentos complementares serão necessários

Para quem não tem condições de contratar um advogado, a Defensoria Pública atende casos de plano de saúde e pode ajuizar a ação sem custo. O prazo de atendimento varia conforme o volume de demanda de cada Defensoria.

Etapa 6. Ação judicial com pedido de tutela de urgência (Dia 15 em diante)

A ação judicial em casos de negativa de cobertura geralmente inclui um pedido de tutela de urgência, a liminar que obriga o plano a liberar o tratamento antes do processo ser julgado definitivamente.

Para que a liminar seja concedida, o juiz precisa identificar dois elementos: a probabilidade do direito (que o pedido tem fundamento legal) e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação (que a espera pelo julgamento final causaria prejuízo sério à sua saúde).

Quando a documentação está bem organizada, o fundamento legal é sólido e o caso envolve urgência médica, as liminares em ações de plano de saúde têm sido concedidas com frequência nos tribunais brasileiros. A taxa de êxito para esse tipo de ação, segundo dados de jurisprudência consolidada, situa-se entre 60% e 70%.

O plano que descumpre uma liminar pode ser penalizado com multa diária (astreintes) por cada dia de descumprimento.

Os erros que mais enfraquecem um caso de negativa

Vários casos perdem força não porque o direito não existe, mas porque a documentação chegou incompleta ou porque determinados passos foram queimados na ordem errada. Os erros mais comuns:

Aceitar a negativa verbal. O plano tem obrigação de negar por escrito desde julho de 2025. Sem documento, não há fundamento formal para contestar. Sempre exija o escrito.

Não guardar o histórico de comunicações. Cada ligação, e-mail, protocolo e resposta do plano é evidência. Um registro organizado de toda a comunicação com o plano pode ser decisivo em uma ação judicial.

Aguardar o agravamento da situação para agir. A urgência médica documentada desde o início é um elemento que pesa a favor do beneficiário em um pedido de liminar. Quanto mais tempo passa, mais difícil fica demonstrar a urgência original.

Usar laudos genéricos. O laudo médico precisa ser específico para o procedimento solicitado: por que esse tratamento, por que agora, qual a consequência de não realizar. Laudos com uma linha e CRM são insuficientes para fundamentar um pedido judicial.

Não verificar se o procedimento está no Rol da ANS. O Rol é público e consultável no site da ANS. Se o procedimento está listado, a base legal para a contestação é muito mais sólida do que quando não está.

Quando vale mais a pena buscar a via judicial direto

Em algumas situações, a via administrativa (recurso interno e NIP) pode ser pulada ou abreviada. Isso acontece quando:

• Há risco imediato à vida ou à saúde irreversível documentado pelo médico
• O plano já negou anteriormente o mesmo procedimento e manteve a posição
• O fundamento da negativa é uma cláusula que tribunais sistematicamente afastam
• A urgência não comporta os prazos de resposta das etapas administrativas

Nesses casos, um advogado pode ingressar diretamente com pedido de tutela de urgência, sem necessidade de esgotar a via administrativa primeiro. A Constituição Federal não exige o esgotamento da via administrativa para o acesso ao Judiciário.

Perguntas frequentes